David chce vstoupit do psychoterapie kvůli svým úzkostem, obavám o zdraví, depresivnímu ladění a ztrátě chuti do života, jak píše ve svém emailu, kde ji poptává. Zároveň se dotazuje, zda pro něj může být vhodná i nějaká forma online terapie, protože není z města, kde pracuji, ale dostal na mě doporučení od známého.

Jsem klinická psycholožka a terapeutka, pracuji ve zdravotnictví i na přímou platbu a nabízím oba přístupy. Co mě k takovému rozhodnutí vedlo? Nejprve nutnost. Přestože jsem takovou zkušenost už měla s klienty žijícími v zahraničí, ve větším jsem začala poskytovat videoterapie během covidu, kdy bylo nemožné se s pacienty a klienty setkávat osobně, ale péči potřebovali mnohdy víc a intenzivněji než předtím.

V tomto období vzrostla masivně poptávka po službách v oblasti péče o duševní zdraví a současná společensko-politická situace i míra prožívaného ohrožení tento nárůst poptávky nadále zvyšují. Kliničtí psychologové a certifikovaní psychoterapeuti ve svých ordinacích už nemají kapacity. Objevuje se tak mnoho služeb, které nabízejí a propagují psychoterapii online. Erudice poskytovatelů těchto služeb je mnohdy diskutabilní, ale pojďme se spíš podívat na výhody a nevýhody této služby od profesionálů, kteří mají k poskytování psychoterapie vzdělání a oprávnění. Zjednodušeně, jsou to zdravotníci s klinickou atestací v oblasti psychoterapie nebo mají humanitně zaměřené vysokoškolské vzdělání a dokončený psychoterapeutický výcvik, který je minimálním potvrzením toho, že je člověk pro tuto profesi základně vybaven. Také by měl chodit do pravidelné supervize a nadále se aktivně účastnit dalšího sebevzdělávání. Buď je klinickým psychologem, lékařem nebo alespoň psychoterapeutem registrovaným v České asociaci pro psychoterapii, která základní předpoklady pro výkon psychoterapie sleduje a vyžaduje i dodržování etických pravidel.

Psychoterapie tradičně probíhala jako osobní setkání klienta a psychoterapeuta v jeho pracovně či skupinové místnosti, ať jde o klinické, vzdělávací nebo forenzní nastavení. Této formě se také říká in vivo nebo face-to-face terapie a může probíhat při setkávání jednotlivců, párů, rodin anebo skupin. Přestože osobní terapie zůstává stále většinovou formou poskytování psychoterapie, bývá také často kritizována. 

Nepokrývá potřeby všech. Pro některé může být nedostupná, třeba pro děti, seniory, osoby se sníženou schopností pohybu, některé těžší psychiatrické pacienty a ty, kteří žijí ve vzdálenějších místech s nedostatkem zdravotnických a psychoterapeutických služeb. Ale možnost pohovořit si s terapeutem z domova nebo z práce může být ulevující a růstová i pro lidi, kteří se starají o malé dítě nebo staré rodiče a jejich odchod z domova by byl časově mnohonásobně náročnější.   

Co říkají studie
Shrnutí existujících studií z roku 2021, které se zaměřuje na efektivitu různých typů a cílů poskytované psychoterapie, přináší zjištění, že videoterapie je nejvíce účinná u kognitivně-behaviorálních přístupů, které se vyznačují vysokou strukturovaností, jistou expertností a zaměřením na redukci symptomů. Zahrnuje často práci s pracovními listy, domácí úkoly a systematickou práci s kognitivními přesvědčeními. Je tedy orientovaná spíš na techniky a dovednosti. 

,,Videoterapii bych doporučila spíš pro poradenství, podpůrnou a na dovednosti orientovanou práci než na dlouhodobou dynamickou psychoterapii."

Internetová/video terapie prokazuje o trochu nižší, ale stále vysokou účinnost u terapie úzkostných poruch, posttraumatické poruchy, deprese, ale je i vhodným dočasným řešením v situacích, kdy klientovi nevyhovuje osobní kontakt z důvodu sociální fobie. Tam může fungovat jako jakési přemostění do doby, než je schopen přijít na sezení tváří v tvář.

Dokud zůstáváme u psychoterapie, která probíhá ve standardním uspořádání a skládá se z naplánovaných a časově ohraničených sezení, kdy se klient i terapeut věnují výhradně terapeutické práci zaměřené na klientovo téma, jsou výsledky online a „živé“ terapie ve studiích poměrně srovnatelné. Nutno však podotknout, že těmto výzkumům dominují právě kognitivně-behaviorální přístupy a například výzkumů efektivity humanisticky orientovaných či hlubinně orientovaných přístupů probíhajících online je pro metaanalýzy dostupných prozatím málo. Dynamické terapie jsou hlubinné a dlouhodobé, cílí víc na osobnostní změnu, bývají víc zaměřeny na samotný vztah mezi terapeutem a klientem a přenosové mechanismy, které lze podle mé zkušenosti v online terapii oslovovat a pozorovat méně účinně.
 

Plastičtější energie emocí
Co ale potřebuje zvážit klient a psychoterapeut, kteří se mají shodnout na typu preferované spolupráce? Největší výhodou videoterapií bude pravděpodobně přístupnost a flexibilita. Klient si může vybrat čas, který mu vyhovuje, a není svázán například dopravní situací či dlouhým dojížděním. Na druhou stranu terapeutova pracovna je neutrální místo, bezpečné a pořád stejné. Navíc se z něj dá po sezení odejít a být tak od znepokojivých témat pomyslně dál a nebýt jimi zaplaven ještě po ukončení terapie.

Už samotná cesta k terapeutovi může být pro leckoho dobrou přípravou a koncentrací na to, co chce prohovořit. I doma si ale můžete připravit rituál, který vám může pomoci dostat se do stavu mysli připravené na terapii, jen to musíte udělat víc vědomě. Při setkání tváří v tvář mohou také lidé zažívat pocit intenzivnější podpory, skutečné přítomnosti terapeuta, která sama o sobě může být dobrou psychickou kotvou, ale také může vyvolávat intenzivnější psychické obrany, protože je člověk víc exponován. V pracovně je přítomná esence obou, jejich řeč těla, neverbální gesta a mimika, emoce mají plastičtější energii. 

Z jiného pohledu ale pro někoho může být příjemnější si s terapeutem povídat „na dálku“, protože se víc uvolní a ve svém prostředí nebude tolik nervózní; nebo si s ním domluví video či telefon bez očního kontaktu a hovor může plynout pro něj přirozeněji. Zejména mladší ročníky jsou na tuto formu komunikace už tak zvyklé, že jim kontakt přes displej nedělá potíže. 
Terapeuti zaměření na práci s tělem budou mít pravděpodobně naprosto jiný postoj k osobní účasti na terapii než ti pracující třeba na řešení orientovaným způsobem. Už třeba jen proto, že přes displeje, které mají kameru umístěnou na svém okraji, přímý oční kontakt navázat prostě nelze. Také si všímám, že se pravděpodobně z obavy, že zamrzlo připojení, redukují pauzy na tiché přemýšlení. Tím, že vidíte pouze část člověka, se kterým terapii vedete, nelze tak dobře posoudit konzistenci verbálního a neverbálního sdělení. A takový nesoulad může vnést do sezení mnoho užitečného materiálu a sebepoznání. 

Dalším hlediskem, který lidé často řeší, je důvěrnost a soukromí. Zatímco někomu nevyhovuje čekání v čekárně nebo kontakt s těmi, kteří od jeho terapeuta odchází, když on na sezení čeká, jinému vadí představa možnosti úniku dat do online prostoru, jakkoli šifrovaná platforma může být (viz finská aféra Vastaamo). Internetovou terapii pravděpodobně nebude preferovat menší skupina lidí, kteří nejsou s technologiemi úplní kamarádi, a neměli by ji žádat ani ti, kdo nemají stabilní internetové či telefonické připojení. Pauzy a vytržení opravdu výrazně narušují plynulost sezení.

Ceny se od klasické terapie příliš neliší. Častěji můžete potkat začínající profesionály s poměrně vysokými sumami, stejně jako psychoterapeuty s platbami stravitelnými a nižšími, než je průměr této služby. Honorář ale není vodítkem kvality, vždy je třeba si ověřit, zda je psychoterapeut opravdu profesionálem a splňuje požadované kurikulum, jinak může být taková služba i nebezpečná. Některé zdravotní pojišťovny na psychoterapii přispívají určitou částkou ročně, kterou lze čerpat i na videoterapii, a disponují prověřeným seznamem odborníků. Nicméně ve zdravotnických zařízeních dlouhodobou online terapii na pojišťovnu žádat nelze a sezení probíhají osobně.
 

Jak poradit Davidovi
Zásadní je však problematika, se kterou klient přichází. Ze své zkušenosti, kterou podporují i studie, bych videoterapii doporučila spíš pro poradenství, podpůrnou a na dovednosti orientovanou práci než na dlouhodobou dynamickou psychoterapii. Je vhodná pouze pro lehčí typy duševních obtíží, jako je mírná úzkost, lehčí deprese, a bude výhoda, pokud už terapii klient zažil dřív, a to jak s tímto, či jiným profesionálem. Duševní potíže středního a vyššího řádu bych takto jednoznačně neléčila. Zde je potřeba mnohovrstevnatější podpory a někdy i aktivizace člověka a jeho zapojení do společenského života minimálně cestou na terapie a udržením rytmu sezení. 

V každém případě výzkumy dokazují, že psychoterapie jako taková má díky své povaze a neuroplasticitě mozku potenciál doslova měnit jeho morfologickou stavbu. Zlepšuje propojení mezi jeho jednotlivými oblastmi, což může znamenat i dlouhodobou úlevu od duševní nepohody, redukci symptomů a dopomoci lepšímu duševnímu i tělesnému zdraví, a to v online i offline „verzi“.

Kvalifikovaný a zkušený psychoterapeut dokáže posoudit, jestli vzhledem k potřebám konkrétního člověka a jeho vlastním schopnostem dává smysl vést psychoterapii přes video, nebo osobně. Sama za sebe bych doporučovala odborníka, který pracuje online i tváří v tvář, tudíž má reálné srovnání, jestli jsou jím nabízené internetové služby dostatečně účinné a pro jakou oblast obtíží. A klient, který nemůže do léčby přijít osobně, bude jistě z profesionálně vedené internetové práce těžit víc, než kdyby tuto možnost neměl.

Kvalitativní studie však podtrhují výhodu předchozí in vivo spolupráce k vytvoření dostatečné pracovní aliance.
Co bych tedy navrhla Davidovi z počátku tohoto článku? Podle jeho možností bych zvážila alespoň několik osobních sezení pro ustavení dostatečně silné pracovní aliance. Podle vstupního kontaktu a zjištění závažnosti symptomů, potřeb a možností bych přemýšlela o možnosti spolupráce na dálku, pokud by dojíždění bylo nadměrnou zátěží a povaha Davidových těžkostí to umožňovala. Samozřejmě s vědomím, že to vše ovlivní hloubku kontaktu a podpory. 



21.10.2023/Redakce/WIRED Czech Republic & Slovakia